MadameMonsieur
Votre nom / prénom
Votre e-mail
Votre adresse
Votre numéro de contrat
Votre numéro de téléphone
Date de l'événement:
L'assuré est: Responsablevictime
Qualité de l'assuré: SouscripteurConjointEnfantautre
Tiers:
Le tiers est: VictimeResponsable
Nom et prénom du tiers
Téléphone du tiers
Adresse postale du tiers
Est-ce un enfant mineur ? OuiNon
Nom de l'assureur du tiers
Numéro de contrat du tiers
Existe-t-il un lien de parenté ou de subordination entre l'assuré et le tiers ? Si oui lequel ? :
Circonstances et description des faits
Nom, Prénom, adresse, téléphone d'un potentiel témoin:
En cas de sinistre matériel, indiquez le bien et son montant approximatif
En cas de sinistre corporel, indiquez la nature et l'importance des lésions
Photos du sinistre (1 document/ format doc, Pdf ou png / 3MB maximum):
Un Conseiller accusera réception de votre demande, ouvrira votre dossier sinistre et vous tiendra informé de son avancée.
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